Solicitud de afiliación a la

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PSIQUIATRÍA FORENSE

 

Dº/Dnª…............................................................……………………………………………………………………………….....

con DNI …………………………., solicita ser miembro de la Sociedad Española de Psiquiatría Forense (S.E.P.F.),

y  autoriza la domiciliación de su cuota anual en la cuenta bancaria:

- Banco, Caja o Entidad (4 cifras)………………………………………………

- Sucursal o nº Oficina (4 cifras)………………….....…………………………..

- Dígito de Control (2 cifras)………………………….………………………….

- Número de Cuenta (10 cifras)………………………………………………...

 

firma:                                                                                                                                            

 

fecha:                                                                                                                                             

DATOS PERSONALES

Dirección Particular: ………………………………………………………..…………

Población: ……………………………………………………………………………….

Código postal: ………………………………….……………………………….……....

Provincia: ………….………………………………………………………...…………..

Teléfono Fijo:…………...…………………………………..……………………………

Teléfono Móvil:…………………………………………………………………………..

e-mail: ……………………………………………………………………………………

CENTRO DE TRABAJO…………………………………………………….....…………..

Dirección: ………………………………………………………………………………..

Población: ………...................…… Provincia………………………………………….

Teléfono con prefijo: ……........…………………………………………………………

DESEO RECIBIR LA CORRESPONDENCIA EN:

Domicilio Particular:                                                      

Centro de Trabajo:                                                         

 

 

• La cuota actual es de 50 Euros anuales, lo cual incluye los envíos de la revista que patrocina la sociedad, así como el descuento de dicha cantidad (50€), en las inscripciones a los Simposiums celebrados anualmente.

• Envío de ésta hoja a la Sociedad Española de Psiquiatría Forense (Gran Via 111; Edificio G; 08014 - Barcelona)  Fax: 93.201.01.76  e-mail: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it (destinatario: Dr.Leopoldo Ortega-Monasterio).